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一、事件简介

年8月31日10时50分左右，位于上海市宝山城市工业园区内(丰翔路号)的上海翁牌冷藏实业有限公司，发生氨泄漏事故，造成15人死亡，7人重伤，18人轻伤，直接经济损失约万元。

二、事件属性

三、基本情况

(一)事故单位情况

上海翁牌冷藏实业有限公司(以下简称“翁牌公司”)成立于年10月26日，住所:宝山区丰翔路号,法定代表人:翁文斌，注册资本万元，经营范围为生产:冷冻水产品;仓储;货运代理;商务信息咨询;五金配件、建材、电器设备、服装销售;从事货物及技术的进出口业务;储运：含冷冻(冷藏)食品;食品销售管理(非实物方式)。翁牌公司共两名股东：翁文斌持股10%，其子翁新超持股90%。

年7月10日，宝山区质量技监局向翁牌公司核发《上海市食品卫生许可证》，生产经营方式和范围：生产冷冻水产品。

年12月10日，市质量技监局向翁牌公司核发《全国工业产品生产许可证》，产品名称：速冻食品(速冻其他食品)。

年8月27日，市食药监局宝山分局向翁牌公司核发《食品卫生许可证》，许可范围为储运：含冷冻(冷藏)食品;食品销售管理(非实物方式)。

年4月29日，市质量技监局接受翁牌公司《全国工业产品生产许可证》变更申请。

年7月27日，市质量技监局向翁牌公司核发《全国工业产品生产许可证》，产品名称：速冻食品(速冻其他食品)。

(二)项目立项、建设及竣工验收等情况

年12月22日，宝山区发展改革委同意立项;年1月23日与宝山区房管局完成土地使用权出让;年2月2日，宝山区规划管理局核发《建设用地规划许可证》;年3月9日，宝山区政府核发《建设用地批准书》;年4月20日，通过邀请招标，上海金工建设(集团)有限公司中标翁牌公司冷库工程项目;年5月17日，宝山区质量技监局核发《建设项目审核意见书》;年6月5日宝山区规划管理局核发《建设工程规划许可证》;年6月13日，宝山区建设交通委核发《工程施工许可证》;年12月24日，宝山区公安消防支队通过建筑工程消防验收;年4月21日，宝山区规土局通过建设工程竣工验收。其中，年8月5日，宝山区建设交通委对翁牌公司存在的未验先用的违法行为，进行了立案处理，并作出行政处罚决定，罚款人民币4.5万元。

(三)厂内布局情况

1.厂区原设计布局情况。翁牌公司厂区位于宝山城市工业园区内，丰翔路业绩路西南侧，基地面积为.5m2。主体建筑为地上7层的框架结构，冷库及加工车间按丙类建筑设计。底层主要布局为：北侧预留水产精深加工车间;中部为氨压缩机房、水泵房、冷库、包装区域以及穿堂;南侧为水产加工整理车间，西南侧为单冻机(板式速冻装置)生产线。第二至七层均为冷库。主体建筑北侧为绿化带及宽12m的道路，西侧及南侧为绿化带及宽4m的道路，东侧为主通道及装卸货场，四周道路均可环通。

2.违法构筑物情况。翁牌公司未经审批于年5月在厂区南侧加盖4层建筑，建筑面积.8m2，后用作食堂及宿舍;年6月在主体建筑与西侧围墙间搭设.4m2违法构筑物(即后用于堆放物品及放置单冻机生产线的事发现场);年9月在主体建筑与北侧围墙间搭设.6m2违法构筑物。

3.违法构筑物内加工车间的建设情况。年初，翁牌公司要求上海保翔冷藏物流有限公司技术工程师孙晋快，就改建的加工车间所需管线进行设计。年3月，翁牌公司按照孙晋快绘制的设计草图，招用自然人陈永标等组织施工，将原设计的单冻机生产线及其相关设备设施、包装区域等移入西侧违法构筑物内，其中单冻机生产线由2组单冻机沿南北向摆放，拆分包作业台位于2组单冻机之间。

4.主体建筑改动情况。年5月，翁牌公司开始改建主体建筑内原设计的加工车间，将原单冻机生产线区域进行了调整，并从原有1台单冻机增加到2台单冻机。年5月，翁牌公司又增加了1台单冻机，并开始改造加工车间。年7月，原单冻机生产线区域、部分水产加工整理车间以及预留的水产精深加工车间均在未审批报备的情况下，被改建为冷库。

(四)氨制冷系统概况

翁牌公司目前使用的氨制冷系统主要由制冷机房、冷库、冻结间、加工车间冷却冷冻生产线等使用的制冷设备及其制冷系统管系组成。

制冷机房的制冷设备主要包括氨螺杆式压缩机组9台(LG-16-20型)、蒸发式冷凝器2台(SPL-型)、高压贮氨器3台(5m3)、立式低压循环桶7台(2.5～7m3)和卧式排液桶1台(5m3)。

冷库、冻结间、加工车间冷却冷冻生产线的制冷设备主要包括：冷藏库蒸发器、冻结间搁架管、单冻机2组共3台(2台kg/h、1台kg/h)、片冰机1台(15t/24h)和工艺冷水箱1台(SE-10型)。

(五)单冻机的制冷和融霜工艺概况

单冻机由设于其内的冷风机制冷，单冻机制冷所需的液氨源自低压循环桶(制冷机房内)，热交换后再由回气集管回至低压循环桶，使单冻机降温。

单冻机运行一段时间后，蒸发器表面会结霜，影响传热效果，为此需要进行融霜操作。融霜方式一般为自然融霜、水融霜和热氨融霜等。翁牌公司原单冻机系统设计采用水融霜方式，年3月改建后，未设置水融霜装置，违规采用了热氨融霜方式。

(六)劳动用工情况

翁牌公司原有签订劳动合同的员工人，其中加工车间员工33人。8月15日，翁牌公司又招录57人，未签订劳动合同和安排培训即组织加工作业。

四、事故经过

年8月31日8时左右，翁牌公司员工陆续进入加工车间作业。至10时40分，约24人在单冻机生产线区域作业，38人在水产加工整理车间作业。约10时45分，氨压缩机房操作工潘泽旭在氨调节站进行热氨融霜作业。10时48分20秒起，单冻机生产线区域内的监控录像显示现场陆续发生约7次轻微震动，单次震动持续时间约1至6秒不等。10时50分15秒，正在进行融霜作业的单冻机回气集管北端管帽脱落，导致氨泄漏。

五、事故救援情况

事故发生后，翁牌公司员工立即拨打、、，同时展开自救、互救。10时51分，苏训怀等5名工人先后从事发区域撤离;在单冻机生产线区域北侧的工人仲伟芹，经包装区域翻窗撤离，打开事发区北门，协助救出3名伤者。同时，厂区其他工人也向事故区域喷水稀释开展救援。

市和区消防、公安、安全监管、质量技监、环保等部门赶至现场后，立即展开现场处置和人员搜救工作，采取喷水稀释、破拆部分构筑物、加强空气流通等措施，同时安排专人进行大气监测。

六、现场勘查及鉴定、分析情况

(一)现场勘查情况

1.单冻机组南北向摆放，回气集管外包保温材料，通过管道与其下方的蒸发器相连，南端管帽连接完好，北端管帽已脱落。

2.管帽脱落后被冲出的水平距离约3.5m。管帽实测内径为.2mm，端部壁厚平均为7.5mm。

3.管帽与回气集管对接接头焊接处均未见坡口，管帽开口端凹凸不平。

4.断口均为新鲜断痕，整周断口颜色一致，无塑性变形;断口焊缝有明显气孔，从内向外有放射条纹。

5.监控录像显示，从10时48分20秒至事故发生前，现场陆续发生约7次轻微震动，单次震动持续时间约1至6秒不等，10时50分15秒发生剧烈震动，随后见大量气体。

(二)鉴定情况

1.根据化学成分测试分析，管帽材质为15号钢，回气集管材质为20号钢，焊接材料相当于E。

2.经断口扫描电镜分析，断口呈河流状解理断裂，符合脆性开裂的特征;未发现疲劳起裂和纤维断口起裂现象。分析表明断裂是瞬时发生的。

3.经焊缝接头剖面金相分析表明，金相组织为正常的低碳钢焊接组织，为铁素体和珠光体，未发现粗大晶粒现象。

(三)分析情况

1.热氨融霜作业时，应严格按照技术操作规程要求，排除蒸发器内的液氨。当管道内留有一定量的液氨，热氨充入初期，留有的液氨发生急剧汽化和相变引起液锤现象(液锤现象：有压管道中，液体流速发生急剧变化所引起的压强大幅度波动的现象。)，应力集中于回气集管末端，管帽焊缝处的应力快速升高。

2.管帽与回气集管焊接接头存在严重焊接缺陷，导致严重的应力集中，在压力波动过大或者压力瞬间升高极易产生低应力脆断。

3.低碳钢在常温时具有较高韧性和较强抵抗断裂的能力，但在低温时则表现出极低的韧性，受冲击极易产生脆性开裂。事发管帽焊缝处的断裂呈现完全脆性断裂，说明开裂时管道处于低温状态。低温脆性再与焊接缺陷处的应力集中相叠加，更易产生脆性断裂。

综上分析，由于热氨融霜违规操作和管帽连接焊缝存在严重焊接缺陷，导致焊接接头的低温低应力脆性断裂，致使回气集管管帽脱落，造成氨泄漏。

七、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

严重违规采用热氨融霜方式，导致发生液锤现象，压力瞬间升高，致使存有严重焊接缺陷的单冻机回气集管管帽脱落，造成氨泄漏。

(二)间接原因

1.翁牌公司：

(1)违规设计、违规施工和违规生产。在主体建筑的南、西、北侧，建设违法构筑物，并将设备设施移至西侧构筑物内组织生产。

(2)主体建筑竣工验收后，擅自改变功能布局。将原单冻机生产线区域、预留的水产精深加工区域及部分水产加工整理车间改为冷库等。

(3)水融霜设备缺失，无法按规程进行水融霜作业;无单冻机热氨融霜的操作规程，违规进行热氨融霜。

(4)氨调节站布局不合理。操作人员在热氨融霜控制阀门时，无法同时对融霜的关键计量设备进行监测。

(5)氨制冷设备及其管道附近，设置加工车间组织生产。

(6)安全生产责任制、安全生产规章制度及安全技术操作规程不健全;未按有关法规和国家标准对重大危险源进行辨识;未设置安全警示标识和配备必要的应急救援设备。

(7)公司管理人员及特种作业人员未取证上岗，未对员工进行有针对性的安全教育和培训。

(8)擅自安排临时用工，未对临时招用的工人进行安全三级教育，未告知作业场所存在的危险因素。

2.政府监管部门

宝山区政府、宝山城市工业园区、区质量技监局、区安全监管局、区规土局以及区公安消防支队履职不力。

(三)事故性质

经调查认定，上海翁牌冷藏实业有限公司“8·31”重大氨泄漏事故是一起生产安全责任事故。

八、事故防范和整改措施

(一)切实落实企业安全生产主体责任

生产经营单位要贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，切实抓好安全生产工作。坚决执行安全生产和建筑施工、质量管理等方面的法律法规;建立健全并严格执行各项规章制度和安全操作规程，尤其要针对氨的危害性制定相应的安全技术规程;健全安全生产责任体系，明确各岗位的安全生产职责，严格安全生产绩效考核和责任追究制度;加强教育培训，提高从业人员的安全意识和操作技能;严格特种作业人员管理，杜绝无证上岗;全面彻底排查和治理安全隐患;加强应急管理尤其要加强应急预案建设和应急演练，提高事故灾难的应对处置能力。

(二)强化氨单位的安全监督管理

本市各级政府及有关部门要坚持以人为本，牢固树立科学发展、安全发展理念，严格履行安全监管责任。落实部门职责，完善对涉氨行业的规范管理，强化对涉氨单位的安全生产过程监控，加强事故防范。采取有力措施，加强宣传教育和业务培训，督促涉氨企业提高设备装置的本质安全度。氨制冷企业应注重“以人为本”的管理方式，采取生产作业人员与涉氨设施相隔离的措施。积极培育和建立健全社会第三方监督管理机制，全面强化对涉氨行业的管理。

(三)加大对违法建筑的发现和整治力度

要严格落实建设单位主体责任，督促建设单位严格执行法律、法规和强制性标准相关规定，严格对设计、施工单位的资质管理，加强建设工程监管。要切实落实辖区内相关部门职责，加大对违规设计、违规施工、擅自改扩建等行为的打击力度。要进一步开展对违法建筑的专项治理，加强日常巡查，对检查中发现违法行为采取“零容忍”，严格追究责任和处罚。

(四)加快完善安全生产法规标准体系

本市各级政府、有关部门、行业系统要加快建立健全相关法规规章以及配套制度、标准和规范，针对各行业安全技术、准入条件、过程管控、隐患治理、人员培训、信息共享、应急救援等方面存在的问题，细化相关规定，全面完善本市安全生产法规标准体系。

(五)进一步深化企业安全生产标准化建设

本市各级政府及有关部门要把企业安全生产标准化建设作为实施安全生产分类指导、分级监管的重要依据和提升管控水平的重要抓手，结合实际制定有力的政策措施。将标准化建设与部门考核，以及企业安全许可、淘汰落后产能、工伤保险费率浮动、银行信贷等内容有效结合。强化对未开展安全生产标准化建设或未达到安全生产标准化规定等级的行业企业的重点监管。

(六)深化“打非治违”和隐患排查治理

本市各级政府及有关部门要把“打非治违”作为安全生产工作的一项重要内容制度化、常态化，集中严厉打击各类非法违法生产经营建设行为，认真组织开展隐患排查治理，要严检查、严执法、严整改、严处罚、严落实。全面落实“四个一律”要求，对非法生产经营建设和经停产整顿仍未达到要求的，一律关闭取缔;对非法生产经营建设的有关单位和责任人，一律按规定上限予以处罚;对存在非法生产经营建设的单位，一律责令停产整顿，并严格落实监管措施;对触犯法律的有关单位和人员，一律依法严格追究法律责任。